Pouze lékař stanoví na základě podrobného vyšetření diagnózu a podle toho rozhodne, kterou metodu zvolí. Prvním krokem ke zlepšení stavu je proto návštěva praktického lékaře. V průběhu batolecího a předškolního věku dokáže dítě udržet moč nejprve v denní době a následně i ve spánku. V současnosti převládá přesvědčení, že noční pomočování přetrvávající po pátém roce života můžeme považovat za patologický jev. Pokud dítě nemá v bdělém stavu žádný problém s močením (netrpí močovou infekcí, močí zcela volně), vyšetření se provádí po 5. roce věku. Předpokládá se, že reflexy močení jsou v této době již stabilizované a že tyto problémy tedy již nesouvisí s otázkou dozrávání řídící činnosti mozku. V žádném případě nesmí být dítě trestáno nebo káráno, důležitý je citlivý přístup! Přečtěte si něco o tomto problému, promluvte si s dítětem otevřeně o problému, zabráníte tak případnému psychickému traumatu. Věty typu: „teď už jsi velký…“, nebo „to je ale ostuda“ nevypusťte z úst. Neinformovanost rodičů může přivést dítě k sebeobviňování a narušit vzájemnou důvěru. Kromě pomočujícího se dítěte (enuretika) vysvětlete také jeho sourozenci, že noční pomočování je naprosto soukromá věc, o které se na veřejnosti nemluví. Rodiče mohou k duševní pohodě enuretika přispět také úpravou lůžka a zlepšením přístupu na toaletu. Větší pocit jistoty a lepší orientaci ve tmě získá dítě díky nočnímu světýlku. Cesta z postele na záchod má být krátká a jednoduchá. Pokud není, dejte k posteli nočník. Při nočním pomočování je vhodné položit na prostěradlo gumovou podložku a přikrýt ji silnou savou plenou, aby moč nepronikla do postele. Po probuzení nebude mít dítě takové výčitky, že rodičům přidělává práci navíc. V případě denních úniků moče je nutné situaci řešit již dříve, zhruba ve třetím či čtvrtém roce dítěte. V tomto případě je nutno vyloučit vrozené onemocnění močových cest u nefrologa či dětského urologa. V případě negativního nálezu doporučujeme jen upravit pitný a mikční režim, s medikamentózní léčbou začínáme až po 5. roce života. Noční pomočování se projevuje nejčastěji jako porucha schopnosti udržet moč ve spánku. Jedná se o neuvědomělé močení nejen v noci, ale i přes den (např. při poledním spánku). Trvá-li tento problém bez přerušení od nejútlejšího věku, mluvíme o tzv. primární noční enuréze. Primární noční enuréza je biologický, vývojově podmíněný fenomén, který neohrožuje tělesné zdraví dítěte. U enuretiků je typické vyprázdnění celého objemu močového měchýře. Přes den nemají takto postižené děti většinou žádný problém, netrpí močovou infekcí, močí zcela volně. Méně často nastupuje pomočování po delším období (déle než 6 měsíců) bez pomočení, v takovém případě se jedná o sekundární enurézu. Na rozdíl od primární enurézy je příčina sekundární enurézy většinou psychická (rozvod rodičů, narození sourozence, nástup do školy). Lékař by měl mít na zřeteli organickou nebo neurogenní příčinu pomočování, při které děti mohou umočovat i přes den (mimo spánek), zvláště pokud mohou trpět i močovou infekcí. Pomočování v bdělém stavu přes den je nutno označovat za inkontinenci a ne za enurézu. Takoví pacienti by měli být hned na začátku vyšetřeni podrobněji než ti, kteří se pomočují jen v noci. Na vzniku enurézy se podílí podle současných vědomostí celá řada příčin: • Nepochybná je vrozená dispozice - potomci páru, kde jsou postiženi oba rodiče, trpí pomočováním v 77 %, při postižení jednoho rodiče ve 43 % případů. • Poruchy noční produkce tekutin - nedochází k produkci hormonu, omezujícího vylučování vody ledvinami v noci (antidiuretický hormon, tzv. vasopresin) • Významný je také vliv stresu – problémy ve škole, v rodině, narození mladšího sourozence, rozvod rodičů, nemoc, týrání atd. • Poruchy spánku a probouzení - příliš tvrdý spánek či sklon k náměsíčnosti. Enuretici opouští ve spánku lůžko, močí neprobuzeni na WC nebo i mimo záchod. Podíl těchto poruch je pravděpodobně menší a složitější než se původně předpokládalo. • Špatné návyky pití a močení - nerovnoměrný příjem tekutin, přepíjení se večer po návratu z tréninku nebo školy, odkládání močení, spěch při močení, nadměrné používání břišního lisu. • Porucha funkce močového měchýře (dráždivý měchýř s nižší kapacitou) – typické pro děti s komplikovanějšími formami pomočování. Rozhodnou-li se rodiče aktivně řešit noční pomočování, je prvním předpokladem odstranění dětských plenek na noc. Pleny na noc sice zachrání lůžko před prosáknutím moče, ale nepomohou dítěti k řešení problému. Dítě by se mělo před usnutím pořádně a bez spěchu vymočit. Existují stále různé názory na noční buzení k vymočení. Někteří rodiče probudí dítě před tím, než jdou sami spát. Přinutí dítě dojít se vymočit. Buzení může přinášet úlevu v rodině, ale nemá dlouhodobě příznivý efekt na řešení obtíží, je tedy „kosmetickým řešením mokrého prostěradla“. Úplné probuzení dítěte je obtížně dosažitelné a nezdá se být zásadní. Prvotní vyšetření provádí dětský lékař v místě bydliště, který dítě posílá podle výsledků úvodního vyšetření k dětskému nefrologovi. V případě, že se jedná o komplikovanější formu dysfunkce, potom k dětskému urologovi. Asi u 25 % postižených dětí zjišťujeme cílenými dotazy i nějakou jinou obtíž (denní umočování, časté močení, infekce močových cest, přerušovaný proud moči). Při úvodním pohovoru se lékař zajímá o historii obtíží, hovoří pokud možno co nejpodrobněji o příznacích a návycích při močení. Vyšetření je nebolestivé. Nejprve se provede běžné klinické vyšetření a laboratorní vyšetření moči. V určitých případech se dále provádí ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře. Ve složitějších případech následuje uroflowmetrické vyšetření (močení do průtokoměru se zapisovacím zařízením). Někdy je toto vyšetření doplňováno o vyšetření elektromyografie pánevního dna. K upřesnění těchto údajů pacient s rodiči vyplňuje tzv. pitnou a mikční kartu. Do karty vyplňuje množství a frekvence příjmu tekutin, stejně pak objemy a frekvence močení. Evidence těchto údajů probíhá 2-3 dny (nejlépe o víkendu) doma za standardních podmínek, kdy dítě není vystaveno stresu. Noční pomočování (primární noční enuréza) se vyskytuje asi u 15-20 % pětiletých, 10 % sedmiletých, 5 % desetiletých a 3 % dvanáctiletých dětí. Ve věkové skupině 4-6 let jsou rovnoměrně zastoupeni chlapci i dívky, dále pak klesá zastoupení děvčat tak, že okolo 14. roku věku představují pouze třetinu postižené populace. U 20letých lidí trpí pomočováním asi 1 % populace. Samovolně se problém vyřeší každým rokem zhruba u 15 % pomočujících se dětí i bez léčebných opatření. Přesto ještě v 7 letech je výskyt této nemoci u každého 10letého dítěte a v dospělé populaci přetrvává zhruba u 1 %. Jak probíhá běžná léčba nočního pomočování? Základem léčby je úprava příjmu tekutin a močení spolu s podáváním léků snižujících noční tvorbu moči. Tyto léky s téměř okamžitým účinkem nahrazují nedostatek vasopresinu a jsou úspěšně používány v léčbě enurézy již téměř dvacet let. Podávají se většinou těsně před spaním formou klasických nebo rozpustných tablet. Více informací o nočním pomočování najdete na www.nocvsuchu.cz. Co doporučují odborníci rodičům? DOHLÉDNĚTE, aby se dítě šlo pravidelně vymočit před ulehnutím do postele. ZAJISTĚTE snadný přístup k WC a nechte případně rozsvíceno. POVZBUZUJTE dítě k pití během dne tak, aby lépe dokázalo rozpoznávat pocit plného měchýře a zároveň vypilo základní denní potřebu tekutin ještě před večerem. NEDOVOLTE dítěti konzumaci kofeinových a šumivých nápojů před spánkem, protože zvyšují produkci moče a zvyšují dráždivost močových cest. ZABEZPEČTE dítěti dostatek ovoce (zejména brusinek a borůvek), zeleniny, jogurtů, celozrnného pečiva a tekutin během dne. Předejdete tak zácpě, která se může spolupodílet na nočním pomočování. ZAPOJTE dítě do výměny mokrého ložního prádla a pyžama, může mu to pomoci vyrovnat se s problémem. PŘIPOMEŇTE dítěti ranní sprchu nebo koupel, když se v noci pomočilo. Předejte tak posmívání ze strany spolužáků. PAMATUJTE, že noční pomočování není chyba rodičů ani dítěte. SNAŽTE SE zabránit konfliktu, hněvu i trestání kvůli nočnímu pomočování. BUĎTE trpěliví, laskaví, buďte dítěti oporou. CHVALTE dítě za každou noc, kdy se nepomočí. VYSAZOVÁNÍ dítěte na záchod v první polovině noci je možnou cestou k dosažení suchého prádla, ale z dlouhodobého pohledu není dobrou strategií k překonání nočního pomočování.